2023年11月14日，康平县北四家子乡沈阳占江宏粮食贸易有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会、发展和改革局（粮食局）、人力资源和社会保障局、网信办、北四家子乡人民政府联合组成的“11·14”物体打击事故调查组, 并邀请县检察院、县纪委监委派员参加，依法对该事故进行立案调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，聘请专家论证，经事故调查组综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

经调查认定，沈阳占江宏粮食贸易有限公司“11·14”物体打击事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故发生单位情况

沈阳占江宏粮食贸易有限公司，成立于2012年9月11日，注册地位于康平县北四家子乡北四家子村，法定代表人：张某江，统一社会信用代码：91210*************，注册资金1502万元。经营范围主要包括：粮食收购、销售等服务。

二、相关单位情况

康平县发展和改革局（粮食局），行业主管部门，按照本单位工作职责对县域内粮食生产经营单位开展检查。主要以日常检查和重要时段、重要时间节点相结合的方式开展检查工作。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年11月14日7时27分,杜某在卸粮平台现场工作人员张某东的指挥下，将运粮车开到卸粮平台上，停好车后杜某于7时28分下车离开。张某东在现场固定轮胎，清理篦子。7时32分杜某返回到卸粮平台，在卸粮平台末端拿起了开箱板用的锤子，张某东告知你不能打，杜某说：“没事，我会。”然后杜某拿着锤子到车箱板位置用锤子打箱板的锁扣，7时33分46秒第一节箱板打开后，7时33分47秒杜某被掉落的第二节箱板砸中项部后遭玉米粒掩埋。

（二）事故的救援情况

事故发生后，张某东立即给赵某山打电话告诉司机被滑落的玉米掩埋了，同时喊其他人帮忙，张某东、赵某山等人用塑料锹在洒落的玉米粒堆里挖人，张某赶到后也加入救援，张某于7时37分拨打了120电话，约7时40分将杜某从玉米粒堆里救出来，8时左右救护车赶到，立即将伤者送往医院。到达医院后进行抢救，8时55分经医院抢救无效，确认死亡。

沈阳占江宏粮食贸易有限公司在事故发生的第一时间启动了生产安全事故应急救援预案，积极组织人员对伤者进行救治，封存现场，并向康平县公安局、康平县应急管理局报告。康平县应急管理局接到报告后，立即向康平县人民政府和沈阳市应急管理局报告了事故情况。事发第二天公司与死者家属达成了赔偿协议，善后工作结束。

经综合评估，该事故处置及时，抢救工作有序有效。事故信息按规定及时逐级上报。同时积极开展事故善后处置工作，应急处置比较得当。

四、事故死亡人员及直接经济损失情况

杜某，男，29岁，送粮司机，家庭住址：内蒙古通辽市科尔沁区xxxx，身份证号152321xxxxxxxx001X。经辽宁省康平县公安司法鉴定中心出具的报告：杜某符合钝性外力作用于项部后遭受玉米粒掩埋，造成口鼻、胸廓等呼吸道闭塞及呼吸运动受限，导致机械性窒息而死亡。

本次事故造成直接经济损失约100万元。

五、事故发生原因

事故调查组通过现场勘察、询问当事人并结合医疗机构检查、诊断结果及公安司法鉴定中心出具的报告，对事故发生的原因进行了认定。

（一）直接原因

送粮司机杜某安全意识淡薄，错误估计安全风险和个体处置能力，违章冒险作业。

（二）间接原因

1、沈阳占江宏粮食贸易有限公司现场作业人员安全意识淡薄，场内作业人员张某东明知开箱板的工作不能由外人完成，并且杜某开箱板的整个过程，张某东始终跟杜某在同一作业区内，而只是进行口头告知，未能履职尽责，未能有效阻止外来人员的违章操作行为。

2、沈阳占江宏粮食贸易有限公司未能开展有效的安全生产培训教育，培训考试不严谨，没有对作业人员严格教育并督促执行安全操作规程。

此外，行业主管部门康平县发展和改革局（粮食局）对安全生产工作开展情况、隐患排查情况、问题整改情况跟踪督导不够，没有做到常态长效。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

沈阳占江宏粮食贸易有限公司，对作业现场事故隐患排查治理不到位，对卸粮平台作业人员管理不到位，培训考试不严谨，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由康平县应急管理局给予该公司罚款30万元的行政处罚。

（二）对有关单位的处理建议

康平县发展和改革局（粮食局）未能履行好行业主管部门监管责任，建议向县政府写出书面检查。

（三）对有关责任人处理建议

1、杜某，送粮司机，安全意识淡薄，违反沈阳占江宏粮食贸易有限公司的《粮食装卸安全操作规程》第三项：严禁外来车辆和人员进入装卸红线区，外来人员和装卸红线区必须保持5米以外安全距离。存在违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2、张某江，沈阳占江宏粮食贸易有限公司法定代表人，对本单位员工培训教育不到位，对本单位的安全生产工作职责履行不到位，导致事故发生，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三）项和第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由康平县应急管理局给予其处以2022年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3、张某东，沈阳占江宏粮食贸易有限公司员工，作为该公司的卸粮平台操作人员，安全意识不强，未严格执行沈阳占江宏粮食贸易有限公司的《粮食装卸安全操作规程》。未阻止杜某的冒险作业行为，对事故发生负有直接责任，建议沈阳占江宏粮食贸易有限公司依据公司有关规定对其予以处理。

4、刘某礼，沈阳占江宏粮食贸易有限公司安全员，对特殊岗位作业人员安全提示不到位，在该起事故中负有管理责任，建议沈阳占江宏粮食贸易有限公司免去其安全员职务。

七、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，总结本次事故教训，沈阳占江宏粮食贸易有限公司要认真总结事故发生的原因，认真吸取本次事故教训，提高从业人员的安全防范意识，并立即组织开展安全隐患排查，对排查出的隐患问题及时进行整改。同时，有关部门、单位也要从本次事故中吸取教训，举一反三，强化安全监管责任落实，杜绝类似事故的再次发生。

(一)沈阳占江宏粮食贸易有限公司要深刻吸取事故教训，要不断强化从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，并严格执行公司的各项规章制度。熟悉各工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

(二)沈阳占江宏粮食贸易有限公司要进一步加强作业现场安全管理，对现场涉及的危险作业，要安排专人进行统一指挥、监护，要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险作业行为，及时制止违章操作行为。

(三)康平县发展和改革局（粮食局）要进一步加强对本行业领域安全生产工作的监督指导，要加强《安全生产法》的宣传教育，提升企业懂法、守法的意识。切实全面开展安全生产大排查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任，有效防范生产安全事故的发生。

康平县北四家子乡沈阳占江宏粮食贸易有限公司“11·14”一般物体打击事故调查组

2024年3月22日