康平县海洲窝堡乡广州菲斯科企业管理 有限公司“10·8”一般车辆伤害事故调查报告
文章来源:康平县应急管理局 发布时间:2024-02-20


2023年10月8日,康平县海洲窝堡乡辖区内的广州菲斯科企业管理有限公司(何家牧场)院内发生一起车辆伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约98万元。  

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,县政府成立了由应急管理局牵头,公安局、总工会、农业农村局、人力资源和社会保障局、海洲乡政府等部门联合组成的“10·8”车辆伤害事故调查组, 并邀请县检察院、县纪委监委派员参加,依法对该事故进行立案调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场,询问有关当事人,查阅相关资料,事故调查组综合分析,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,针对事故暴露出的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的措施建议。

经调查认定,广州菲斯科企业管理有限公司“10·8”一般车辆伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故发生单位情况

广州菲斯科企业管理有限公司,成立于2017年11月28日,注册地位于广州市南沙区裕丽街6号1712房(仅限办公用途),法定代表人:于某,统一社会信用代码:91440*************,注册资金500万元。经营范围主要包括:企业管理咨询服务;人力资源外包;业务流程外包等服务。

二、相关单位情况

辽宁辉山乳业集团恒丰牧业有限责任公司,成立于2014年04月10日,注册地位于辽宁省沈阳市康平县方家屯镇十家子村,法定代表人为刘某放,统一社会信用代码:91210*************,注册资本:12,000万(元)。经营范围包括奶牛饲养、繁育、牲畜销售、乳制品销售等。何家牧场属于辽宁辉山乳业集团恒丰牧业有限公司下设的一个场点。座落于康平县海洲乡何家村,占地面积279.5亩,现有员工87人。

2023年9月1日,辽宁辉山乳业集团恒丰牧业有限公司和广州菲斯科企业管理有限公司签订了业务外包合同和安全管理协议。何家牧场的饲料制作、场内运输、上料等业务外包给广州菲斯科企业管理有限公司。

康平县农业农村局,行业主管部门,按照本单位工作职责对县域内农牧业生产经营单位开展检查。主要以日常检查和重要时段、重要时间节点相结合的方式开展检查工作。

三、事故经过及救援情况

(一)事故经过

2023年10月8日5时,何家牧场铲车司机吉某羽到达上料车间后,先检查了铲车状况,确保车辆状况正常后,开始用铲车对第一、第二搅拌罐进行上料作业,当对第三搅拌罐上精料时,发现罐容重量不够,便回10号料仓取料,在把第三搅拌罐罐容重量添够后,接着把铲斗剩余的精料运回10号料仓,约5:48分吉某羽把铲车倒着开出10号料仓,吉某羽在倒车过程中将同事赵某撞倒碾压。

(二)事故的救援情况

事故发生后,吉某羽5:49分给杨某打了电话进行了报告,杨某接到电话后,立即打电话报给场长张某辉,同时联系了安全员王某,吉某羽5:50分拨打了120电话同时去喊人帮忙,跑到更衣间遇到了郑某彦,二人立即赶往事发现场,中途遇到了杨某,三人到现场后为节省时间,把伤者赵某抬到一辆轿车后座上,杨某和郑某彦把伤者赵某送往医院,走到小城子孟家村左右,看到120救护车,随后将伤者转移到救护车上,在救护车上进行了检查和输液,到达医院后立即进行抢救,6:40分经医院抢救无效,确认死亡。

广州菲斯科企业管理有限公司在事故发生的第一时间启动了生产安全事故应急救援预案,积极组织人员对伤者进行救治,封存现场,并向康平县公安局、康平县应急管理局报告。康平县应急管理局接到报告后,立即向康平县人民政府和沈阳市应急管理局报告了事故情况。事发当晚公司与死者家属达成了赔偿协议,善后工作结束。

经综合评估,该事故处置及时,抢救工作有序有效。事故信息按规定及时逐级上报。同时积极开展事故善后处置工作,应急处置比较得当。

四、事故死亡人员及直接经济损失情况

赵某,男,23岁,广州菲斯科企业管理有限公司员工,家庭住址:辽宁省沈阳市xxxx,身份证号210123xxxxxxxx0619。经辽宁省康平县公安司法鉴定中心出具的报告:赵某符合巨大外力作用于腹腔及盆腔致重要脏器损毁而死亡。

本次事故造成直接经济损失约98万元。

五、事故发生原因

事故调查组通过现场勘察、测量,询问当事人及结合医疗机构检查、诊断结果,对事故发生的原因进行了认定。

(一)直接原因

铲车司机吉某羽在从10号料仓作业区倒车作业时未注意观察周围环境,未能及时发现铲车后方的赵某,违反《广州菲斯科企业管理有限公司安全操作规程汇编》中的装载机安全操作规程2.8 项:行驶时应注意观察行人、障碍物和坑洼路面,并注意铲车上方的间隙。同时,赵某违反《广州菲斯科企业管理有限公司安全操作规程汇编》中的装载机安全操作规程2.16项:配料区有铲车、TMR 作业时,过往人员一律在其对开一侧安全区域行走,严禁穿越铲车、TMR 的正常作业区域。赵某在明知吉某羽在作业区进行作业,仍穿越铲车作业区,致使赵某被铲车撞倒后碾压造成重伤,经抢救无效死亡。

(二)间接原因

1、广州菲斯科企业管理有限公司现场作业人员安全意识淡薄,场内作业人员未能认真观察作业现场环境。作业人员违章操作,没有将安全生产责任压实。

2、广州菲斯科企业管理有限公司未能开展有效的安全生产培训教育,培训考试不严谨,没有对作业人员严格教育并督促执行安全操作规程。

此外,行业主管部门康平县农业农村局对安全生产工作开展情况、隐患排查情况、问题整改情况跟踪督导不够,没有做到常态长效。

六、事故责任认定和处理建议

(一)对事故单位的责任认定及处理建议

广州菲斯科企业管理有限公司,对作业现场事故隐患排查治理不到位,对上料车间的场内机动车辆和作业人员管理不到位,培训考试不严谨,未能及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由康平县应急管理局给予该公司罚款35万元的行政处罚。

(二)对有关单位的处理建议

康平县农业农村局未能履行好行业主管部门监管责任,建议向县政府写出书面检查。

(三)对有关责任人处理建议

1、赵某,广州菲斯科企业管理有限公司员工,何家牧场上料司机,安全意识淡薄,违反操作规程,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。

2、于某,广州菲斯科企业管理有限公司法定代表人,对本单位的安全生产工作职责履行不到位,导致事故发生,对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由康平县应急管理局给予其处以2022年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3、吉某羽,广州菲斯科企业管理有限公司员工,何家牧场上料司机。作为该公司的场内机动车驾驶员,安全意识不强,没有时刻注意车辆周边环境,违反操作规程。对事故发生负有直接责任,建议广州菲斯科企业管理有限公司对其予以开除处理。涉嫌刑事犯罪,建议由司法机关依法追究刑事责任。

4、张某辉,广州菲斯科企业管理有限公司员工,何家牧场场长。对员工培训教育不到位,在该起事故中负有重要领导责任,建议广州菲斯科企业管理有限公司免去其场长职务。

5、王某,广州菲斯科企业管理有限公司员工,何家牧场安全员。对特殊岗位作业人员安全提示不到位,在该起事故中负有管理责任,建议广州菲斯科企业管理有限公司免去其安全员职务。

七、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生,总结本次事故教训,广州菲斯科企业管理有限公司要认真总结事故发生的原因,认真吸取本次事故教训,提高从业人员的安全防范意识,并立即组织安全隐患排查,对排查出的问题及时进行整改。同时,有关部门、单位也要从本次事故中吸取教训,举一反三,强化安全监管责任落实,杜绝类似事故的再次发生。

(一)广州菲斯科企业管理有限公司要深刻吸取事故教训,要不断强化从业人员的安全教育培训,要不断强化从业人员的安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,知悉工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,加强对作业现场的安全检查力度,对现场涉及的危险作业,要安排专人进行统一指挥、监护,要及时发现并制止纠正现场作业人员的危险作业行为。 

(二)广州菲斯科企业管理有限公司要认真落实安全生产责任制,突出抓好较大危险因素场所,开展全面的安全隐患排查工作,对排查出来的事故隐患,制定有效的整改措施,并落实责任人员、整改资金,消除安全事故隐患。

(三)广州菲斯科企业管理有限公司要进一步加强现场安全管理,要切实加强作业现场隐患排查,做好作业现场危险点分析和安全风险评估,及时发现和处置安全隐患,及时制止违规操作行为。

(四)康平县农业农村局要进一步加强对本行业领域安全生产工作的监督指导,加大隐患排查治理工作力度,切实全面开展安全生产大排查,认真排查和整治各类生产安全事故隐患,督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任,有效防范生产安全事故的发生。


康平县海洲窝堡乡广州菲斯科企业管理有限公司“10·8”一般车辆伤害事故调查组

2024年1月19日


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